שתף

רפורמה חדשה בביטוח נגד מחלות קשות

06.12.2012
הרפורמה מעבירה את האחריות להגדרת המחלות לחברות הביטוח – תחת שורה של עקרונות מנחים שקבע האוצר. המפקח על הביטוח במשרד האוצר פרופ` עודד שריג מחולל עוד מהפכה, הפעם בתחום ביטוחי הבריאות מפני מחלות קשות, ענף שמגלגל יותר מחצי מיליארד שקל בשנה. שריג הפיץ באחרונה טיוטת חוזר חדשה שתשנה את הדרך שבה פועל הענף – וזאת החל מאפריל 2013. ביטוח מחלות קשות מפצה מבוטח בסכום מוסכם מראש כאשר הוא סובל ממחלה, אירוע רפואי חמור או פרוצדורה רפואית – שהוגדרו בפוליסת הביטוח. הרפורמה נועדה לחדש את ההגדרות והעקרונות עליהם מושתתים ביטוחי המחלות הקשות. המטרה היא להפחית את ההחרגות והליקויים בהגדרות הקיימות, שהביאו לכך שבמקרים רבים חברות הביטוח לא שילמו למבוטחים. עד עתה, המדינה קבעה את ההגדרות הרפואיות למחלות קשות שונות כמו סרטן, גידול במוח או התקף לב. על פי החוזר החדש, מעתה האחריות על קביעת ההגדרות הרפואיות תעבור לחברות הביטוח. שריג החליט כי החברות יחויבו לקבוע את ההגדרות בהתאם לשורה של עקרונות יסוד ולבצע עדכון שלהן אחת לחמש שנים בהתאם להתפתחויות טכנולוגיות בעולם הרפואה. החוזר קובע כי אם יחולו שינויים מהותיים עוד לפני שחלפו חמש שנים ממועד העדכון שנקבע בחוק, חברות הביטוח יחויבו לעדכן את ההגדרות בהתאם לכך. היה וחברת הביטוח תגלה כי הגדרת המחלה משתנה גם במהלך טיפול בתביעה של מבוטח, עליה ליישב את התביעה בהתאם להגדרה המעודכנת הצפויה. לצד זאת, העקרונות שקבע המפקח קובעים כי חברות הביטוח יכסו בפוליסה לביטוח מחלות קשות לפחות את המחלות הבאות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה ומחלות לב. הגדרת מחלה בפוליסת הביטוח תנוסח כך שלכל הפחות יכוסו מקרים קשים ושכיחים של אותה מחלה. חשוב להדגיש כי השינוי לא יחול על פוליסות קיימות, אלא יופעל רק על פוליסות חדשות שירכוש הציבור. עם זאת, המפקח יחייב את חברות הביטוח להציע למבוטחים לעבור לפוליסות החדשות. בנוסף, החברות יחויבו לשנות בדיעבד הגדרות בפוליסות קיימות, כך שיתאימו "למציאות הרפואית המודרנית". העדכון האחרון בהגדרות נעשה על ידי משרד האוצר לפני כמעט 10 שנים, בשנת 2003. עובדה זו הובילה לכך שמבוטחים רבים לא זכו לכיסוי שתאם את הציפיות שלהם. כעת צפויה הרפורמה בהגדרות להרחיב את הכיסוי בעבור חולים רבים – בזכות הגמשה בהגדרות של חלק גדול מהמחלות הקשות. תועלת נוספת שאמורים להפיק היא המבוטחים היא הגדלת השקיפות - במקרה של מחלות קשות שאינן מכוסות על ידי הביטוח שלהם, בניגוד לטשטוש במצב הקיים כיום. עד היום היו לא מעט מקרי קצה גבוליים, שיצרו הטעיה בקרב המבוטחים. זאת, בעקבות ההגדרות שנקבעו בעבר למחלות קשות ולדרך למדידת הנזק אצל החולים. מחקרים רפואיים עדכניים ששינו את ההבנה של הרפואה ביחס למצבם של החולים והשפעת המחלה לא נכללו בהגדרות הביטוחיות, והדבר פגע בפיצוי שקיבלו חולים שונים במחלות כמו פרקינסון לדוגמה, שבהן חולים נדרשו להמתין מספר חודשים מרגע האבחון ועד שיכלו להתחיל לקבל את כספי הביטוח. בהקשר למחלה זו לדוגמה נקבע כעת כי "עם התקדמות הרפואה מחקרים מראים כי מרגע שמחלה זו אובחנה בחולה אין שיפור במצב המחלה, ולכן הדרישה לתקופת המתנה של לפחות 3 חודשים מתייתרת ואף מקשה על מבוטחים שלא לצורך". במשרד האוצר מקווים כי הרפורמה תשפיע גם על עלויות הביטוח ומקווים כי השיטה החדשה תוזיל את הפוליסות. באוצר מעריכים כי עד עתה החברות נהגו לייקר את העלויות בניסיון למנוע מעצמן עלות עתידית שתנבע מהתפתחויות ברפואה שלא ניתן לחזות אותן – אילו כעת הן יוכלו להוזיל את הפוליסות ולייקר אותן רק במידת הצורך, אחת לכמה שנים. חשוב להדגיש כי כעת החברות יוכלו לבצע התייקרויות בפוליסות לאורך חיי החולה, דבר שלא היה מותר עד עתה – כך שקיים חשש שללא פיקוח הדוק התוצאה תהיה דווקא התייקרות בטווח הרחוק. בנוסף – הרפורמה מטילה למעשה על הצרכן את האחריות להשוואה מדוקדקת בין הפוליסות השונות שיציעו לו החברות. אלו יסתמכו אמנם על עקרונות דומים, אבל לא יהיו זהות . כמו בתחומים רבים אחרים, גם במקרה הזה צרכנות נבונה, אחראית ומושקעת – יכולה להוות הבדל בין רכישת ביטוח איכותי במחיר משתלם לבין בחירת כיסוי לא מספק במחיר יקר.
שתף

אולי יעניין אותך גם...

loader

לוח אירועים

בנקרייט עושה מאמצים לאסוף עבורך מידע מדויק ועדכני כדי לתת בידיך כלי עזר. עם זאת, אין בנקרייט יכולה להיות אחראית לנכונות המידע ולאפשרות השימוש בו. אין לראות באתר זה המלצה על דרך השקעה או פעולה. יש לבדוק את המידע המפורסם לפני כל החלטה.

תנאי שימוש