שתף

כך תימנעו מהתחמקות בתשלום ביטוח סיעודי

06.11.2013
חברות הביטוח עשויות להתחמק לא פעם מתשלום תביעות ביטוח סיעודי. כך תוכלו להתגונן מפני התופעה. אחד הענפים הצומחים ביותר בתחום הביטוח בישראל הוא הביטוח הסיעודי. העלייה הניכרת בתוחלת החיים מגדילה באופן משמעותי את מספרם של האנשים הזקוקים לטיפול סיעודי צמוד. מאחר וטיפול שכזה עולה כסף רב, רבים מבקשים לרכוש ביטוח סיעודי - וחברות הביטוח משווקות אותו במרץ רב. השיווק האגרסיבי אינו מבטיח כמובן שהחברות יסכימו לשלם את ההוצאות הכרוכות בתביעות. מקרים רבים שבהם הן סרבו לעשות זאת הגיעו בשנים האחרונות לבתי המשפט. כדי להימנע ממצב עתידי שבו חברת הביטוח תוכל להתנער מהמחויבות שלה, מומלץ לנקוט בכמה צעדים מקדימים. הנה כמה מהם: 1. אחד הטיעונים הנפוצים ביותר שבהם משתמשות חברות הביטוח הוא שהמבוטח לא חשף את הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל בזמן שחתם על הסכם הביטוח. חברות ביטוח רבות מקצרות תהליכים בזמן גיוס הלקוחות, ומבצעות תהליך חיתום חלקי. למרות שהאחריות על ביצוע תהליך החיתום היא של החברה ולא של המבוטח, בתי המשפט עדיין עשויים לקבל טענה מצד חברת הביטוח במקרה שמידע רפואי משמעותי הוסתר ממנה. לפיכך, מומלץ להעביר לחברת הביטוח בעת ההצטרפות אישור מפורט מרופא המשפחה על מצבו הרפואי המלא של המבוטח, ולכלול בו את כל הסעיפים שעשויים להיות רלוונטיים. 2. שיטה נוספת שמאפשרת לחברות הביטוח להתחמק מתשלום היא ערעור על הממצאים הרפואיים שבעזרתם הוגשה התביעה. במקרים רבים חברות הביטוח מבצעות בדיקות רפואיות עצמאיות למבוטח. מטבע הדברים הרופאים שמבצעים את הבדיקות הללו מקבלים את משכורתם מחברות הביטוח, והדבר עשוי ליצור הטעיה בממצאיהם לטובת חברת הביטוח. כדי להתמודד עם טענות אפשריות שכאלה, מומלץ לקבל מראש חוות דעת נוספת מרופא שאינו עובד עם חברת הביטוח, חוות דעת נוספת שכזו יכולה לסייע לשכנע את בית המשפט במקרה של מחלוקת. 3. בחלק מהמקרים מנסות חברות הביטוח לטעון כי התובעים אינם צריכים להיות מוגדרים כסיעודיים, למרות שאיבדו חלק מהותי מיכולת התפקוד שלהם. הגדרות החוק בנושא משתמשות בניסוח שניתן לפרשנות לפיו הגדרת הסיעודיות מבוצעת באמצעות קביעה של אחוזי כושר הפעולה שאיבד התובע. הניסוח המעורפל מאפשר לחברות הביטוח לשחק עם הפרשנות ולקבוע בחלק מהמקרים שהתובע איבד חלק קטן מהנדרש מכדי להיות מוגדר כסיעודי. כדי להתמודד עם טענות מסוג זה, חשוב לקרוא ביסודיות את הדוח המפורט של חברת הביטוח, ולהבין כיצד היא קבעה את שיעור האחוזים. במקרים רבים בתי המשפט פסלו את ההגדרות של חברת הביטוח וקבעו כי גם אובדן חלקי של יכולת ביצוע פעולות פשוטות, כמו למשל רחצה, אכילה וכו`, מספיק כדי להיות מוגדר כסיעודי. 4. נושא חשוב נוסף שכדאי להקפיד עליו הוא מילוי מדויק של טופס התביעה. כאשר אתם ממלאים את הטופס חשוב לציין בו במפורש את התאריך שבו הפך התובע לסיעודי, ולא להסתפק בתאריך הגשת התביעה. חשוב לצרף הוכחות לקיום המצב הסיעודי מהרגע שבו הוא שרר, שכן על פי החוק ניתן לקבל תשלום על הוצאות הכרוכות במצב סיעודי על תקופה של שלוש שנים שקדמה להגשת התביעה. חברות הביטוח מעדיפות כמובן לשלם כמה שפחות ועשויות לנסות ולפצות את התובע רק מתאריך התביעה, ולכן חשוב לשים לב לפרט זה. 5. כמו כן, כדאי מאוד לשים לב להבדלים שבין פוליסה שכוללת זכות לפיצויים, לבין פוליסת שיפוי. פוליסה שכוללת זכות לפיצוי מבטיחה לתובע פיצוי כספי ללא תנאי נוסף. לעומת זאת, פוליסה שנקראת שיפוי מבטיחה לו פיצוי כספי מחברת הביטוח רק כנגד קבלות על תשלום שביצע בעבור קבלת שירותי סיעוד בפועל. כדי להימנע מטעויות ואי הבנות - חשוב לבדוק מראש על איזו פוליסה אתם חותמים, ובמקרה שאתם בעלים של פוליסת שיפוי, לדאוג לשמור את הקבלות ששולמו לצורך קבלת שירותי טיפול סיעודי.
שתף

אולי יעניין אותך גם...

loader

לוח אירועים

בנקרייט עושה מאמצים לאסוף עבורך מידע מדויק ועדכני כדי לתת בידיך כלי עזר. עם זאת, אין בנקרייט יכולה להיות אחראית לנכונות המידע ולאפשרות השימוש בו. אין לראות באתר זה המלצה על דרך השקעה או פעולה. יש לבדוק את המידע המפורסם לפני כל החלטה.

תנאי שימוש